La rieducazione propriocettiva può essere considerata alla base di un protocollo di ginnastica posturale?

28 Giugno 2002 , esame di Medicina Fisica e Riabilitazione:

Professore: Dott. … (Ortopedico)

Studente Scienze Motorie: Prof. Roberto Ripepi (Chinesiologo)

Domanda: “Cosa intende Lei per ginnastica posturale?”

Risposta: “La ginnastica posturale si basa essenzialmente sulla rieducazione propriocettiva di…”

…il candidato si accingeva a continuare ma il professore lo interrompeva con espressione di stupore (lo stupore e lo sgomento erano manifestati anche dagli assistenti) affermando: “Che c’entra la ginnastica posturale con la rieducazione propriocettiva!...no la ginnastica posturale è un’altra cosa … non è questo…la ginnastica posturale è quella ginnastica che serve al miglioramento della postura…della posizione del corpo nello spazio…”

(Certamente tale risposta avrebbe potuta darla, in modo del tutto semplicistico, un impiegato, una casalinga o un avvocato ecc. , ma non uno studente in Scienze motorie in occasione di un esame così importante nel quale si suppone una esposizione almeno un pò più specifica).

Quesiti:

1. E’ logico che un ortopedico possa oggi, in una facoltà come quella di Scienze Motorie, interrompere con arroganza un professionista del movimento nella esposizione di un concetto così complesso e delicato come quello della postura?
2. E’ logico affermare con così grande fermezza che la ginnastica posturale non ha niente a che vedere con la propriocezione?

L’uso della terminologia scientifica spesso è oggetto di discussione e causa di spiacevoli malintesi.

In ambiti biochimici, per esempio esistono organi preposti alla definizione specifica della terminologia internazionale per dare ad un determinato concetto o molecola la stessa identificazione terminologica internazionalmente riconosciuta.

Nello studio della motricità questo non avviene forse per una concezione olistica della materia che racchiude tematiche e competenze quanto mai confuse.

E’ una “lotta” di ruoli, di “lobbies” e di figure professionali che si intersecano e si dividono in una giostra di prevaricazioni.

L’ortopedico dice una cosa, il fisiatra ne dice un’altra, il fisioterapista un’altra ancora; e l’insegnante di educazione fisica o il dottore in Scienze motorie?…cosa dice? …ma questa categoria non conta! Potrebbe affermare qualche medico..

Il medico è tuttologo (diagnosi, prognosi, prescrizione di esercizi, professore, chirurgo, esperto di motricità ecc.), il fisioterapista è “indipendente” (Prescrizione, esecuzione ), ma il laureato in scienze motorie chi è? , che fa? A quale materia potrebbe dare il suo piccolo contributo conoscitivo scaturito da anni di studio e di esperienze? Qualcuno potrebbe rispondere : lo sport.

Nemmeno quello visto che oggi gli allenatori, gli istruttori, i preparatori atletici, possono essere impiegati di banca o salumieri.

Forse l’affermazione del prof. … è giustificabile dal fatto che egli non avendo adeguate conoscenze in merito, quando sente parlare di propriocezione intende esclusivamente la rieducazione della caviglia o del ginocchio.

Ma quand’anche fosse così non è ammissibile che si permettano tali comportamenti nei confronti di una classe di professionisti oggi ancora più preparati e aggiornati.

Qualche chiarimento:

Il termine "Postura", già presente nella nostra lingua a partire dal 1200, è stato utilizzato per la prima volta ne Rinascimento da Redi nel suo "Trattato di Anatomia Umana" per definire: "..un atteggiamento abituale del corpo o di parti di esso."

“Possiamo definire POSTURA ciascuna delle posizioni assunte dal corpo, contraddistinta da particolari rapporti tra i diversi segmenti somatici.

Si tratta dunque di un atteggiamento statico in cui il corpo non è comunque immobile ma può essere considerato come una massa su cui agiscono continuamente delle forze e che subisce quindi continue lievi oscillazioni.

In condizioni di stazione eretta si è soliti paragonare il corpo ad un pendolo invertito con oscillazioni, soprattutto sagittali, di circa 40 attorno al fulcro rappresentato dalla caviglia.” (Diagnosi e terapia dei disturbi dell’equilibrio - G. Guidetti)

Certamente un atteggiamento corporeo deve essere relazionato allo spazio che ci circonda e alla situazione temporale nella quale ci troviamo.

Non è possibile parlare di postura esclusivamente in relazione alla statica (“corpo-spazio”), ma evidentemente è necessario considerare le posizioni del corpo nelle svariate condizioni dinamiche nelle quali è possibile trovarsi nel tempo (“corpo – spazio - tempo”).

La considerazione del tempo ci permette di interpretare il mantenimento della postura come un evento attivo che rientra più nel grande capitolo delle capacità di controllo e coordinazione del movimento.

Il mantenimento di una posizione nello spazio è una capacità intrinseca dell’uomo che attraverso meccanismi automatizzati di ricezione periferica, indipendenti dal pensiero o dalla programmazione cosciente del movimento, riesce ad adattarsi alle variabili ambientali.

Questa capacità è intrinseca proprio perché non dipende essenzialmente dalla percezione esterocettiva (delle sensazioni che provengono dall’esterno) ma da una percezione interna o proriocettiva.

Basti pensare a quei soggetti che pur presentando gravi deficit delle percezioni visive riescono a mantenere comunque una posizione più o meno corretta nello spazio.

Anche se ovviamente il controllo posturale dipende da una perfetta coordinazione tra le varie vie, possiamo affermare con certezza che nel mantenimento di una posizione statica in stazione eretta o dinamica i recettori coinvolti sono: in primo luogo i fusi neuro muscolari, gli organi tendinei del Golgi, i corpuscoli articolari del Pacini e del Ruffini (propriocettori); in secondo luogo l’apparato vestibolare; e in terzo luogo la percezione visiva.

Anche se il sistema vestibolare potrebbe sembrare il più importante nel mantenimento della stazione eretta, questo in realtà non avviene.

“…Tuttavia nell’uomo ben pochi riflessi posturali, per quanto si sa, dipendono in via primaria dallo input vestibolare, malgrado il fatto che gli organi vestibolari vengano detti organi dell’equilibrio.” (Fisiologia dell’uomo -J. Vander, H. Sherman pag. 610)

Diener ritiene pertanto che i riflessi segmentari o transcorticali basati sulle in formazioni unicamente propriocettive siano molto efficaci nelle variazioni posturali improvvise e che la componente visiva e quella vestibolare intervengano unicamente o prevalentemente nella regolazione delle risposte a destabilizzazioni continue, con meccanismo di feedback e con notevole capacità di compenso vicendevole.

Anche Nashner sostiene che la propriocezione abbia un ruolo predominante e che i dati vestibolari vengano utilizzati principalmente come riferimento di confronto. (Nashner L.M. : Strategies for organization of human posture 1985)

L’ordine di importanza è verificabile nella osservazione clinica di soggetti con difetti alle varie vie percettivo sensoriali citate:

- In assoluto è incapace di mantenere una postura chi ha subito un trauma al secondo motoneurone (traumi spinali lombari, interruzioni basse del midollo spinale) con una “paralisi flaccida” causata da un deficit principalmente legato al mancato funzionamento del riflesso miotatico e quindi dei meccanismi automatici legati alla propriocezione. A proposito basti pensare alle principali destabilizzazioni posturali relative alla colonna vertebrale riconducibili per esempio alle malocclusioni o a problemi alle articolazioni temporo - mandibolari dalle quali arrivano afferenze propriocettive scorrette che causano a livello centrale cattive “interpretazioni” posturali; pensiamo inoltre a tutti gli squilibri posturali dovuti a uno scorretto appoggio podalico che indica un deficit delle percezioni propriocettive.

- E’ poco capace di mantenere una corretta postura in condizioni statiche e specialmente dinamiche chi presenta un deficit ai recettori vestibolari nei quali soggetti si osserva una incapacità totale alla gestione degli adattamenti motori ai cambiamenti di posizione (Sindrome di Menìere, sindrome parossistica da posizionamento ecc.) ma ai quali si può far mantenere una posizione statica anche eretta senza riscontare gravi problemi. Ricordiamo che l’apparato vestibolare è deputato principalmente al controllo e alla percezione delle variazioni di posizione nello spazio e che quindi non è coinvolto (teoricamente) nel mantenimento della postura intesa come posizione statica del corpo.

- E’ assolutamente capace di mantenere delle posture nello spazio in modo statico o dinamico chi presenta deficit legati alla percezione visiva. In questi soggetti si può osservare una relativa incapacità di orientamento ma non di posizionamento nello spazio tanto che non sono apprezzabili in questi casi deviazioni importanti della colonna vertebrale se non in alcuni esclusivamente sul piano anteroposteriore (per problemi psicologici e di insicurezza che inducono ad un atteggiamento cifotico).

Possiamo inoltre affermare che i principali difetti di postura sono riconducibili (escludendo le patologie centrali) a difetti delle percezioni propriocettive.

Ecco perché nella ginnastica posturale si usa molto praticare lo stretching: proprio per riequilibrare gli assetti posizionali legati alla alterata percezione propriocettiva dei singoli muscoli più “accorciati” rispetto ai controlaterali, in modo da “tarare” in qualche modo le afferenze proveniente dai fusi neuro-muscolari e dai propriocettori in generale.

Si usano praticare inoltre esercizi destabilizzanti ad occhi chiusi o esercizi statici di riassetto posturale indotto da un terapista con il paziente ad occhi chiusi e attento alla percezione della corretta postura.

L’analizzatore ottico nella ginnastica posturale viene utilizzato esclusivamente come rinforzo negli esercizi che prevedono in feed-back visivo per esempio di fronte ad uno specchio, ma proprio per agire in modo più incisivo sulla propriocezione come elemento correttivo.

A questo punto è necessario introdurre il concetto di equilibrio.

Il sistema dell’equilibrio:

“Possiamo definire EQUILIBRIO il rapporto ottimale tra il soggetto e l’ambiente circostante, cioè quella condizione in cui il soggetto stesso assume una postura o una serie di posture, ideali rispetto alla situazione ambientale in quel determinato momento e per i programmi motori previsti.

L’equilibrio può essere dunque di tipo statico, cioè in assenza di movimento, o dinamico, cioè relativo ad una situazione motoria.” (Diagnosi e terapia dei disturbi dell’equilibrio - G. Guidetti)

Il nostro sistema dell'equilibrio va immaginato come un computer in grado di ricevere informazioni e di rispondere adeguatamente in modo automatico e riflesso.

I principali canali d'informazione sono rappresentati dai due labirinti, (orecchio interno), dagli occhi (vista) e dai particolari recettori situati a livello di tutti muscoli ed articolazioni del corpo, in particolare del collo e del tronco (sistema propriocettivo).

Anche strutture apparentemente meno correlate, quali ad esempio le due articolazioni temporo-mandibolari o i recettori di pressione delle piante dei piedi, partecipano in modo significativo al sistema dell'equilibrio, che quindi non è espressione della funzione di un solo organo ma di una molteplicità di sottosistemi che rendono lo studio delle sindromi vertiginose uno dei più affascinanti e complessi campi della medicina.

Integrando ed elaborando i messaggi inviati da queste strutture periferiche, che segnalano costantemente la posizione della testa e del corpo in relazione all'ambiente circostante, l'unità centrale del nostro "computer", identificabile anatomicamente con il cervelletto ed il tronco dell'encefalo, è in grado di inviare ai nostri muscoli in modo automatico i comandi per una risposta riflessa, destinata al mantenimento della postura e dell'equilibrio, nonché per la corretta coordinazione dei movimenti degli occhi, necessaria per permettere di fissare gli oggetti che ci circondano anche in presenza di bruschi ed irregolari movimenti della testa o del tronco che renderebbero altrimenti instabile la visione.

L'equilibrio mantenuto nella postura eretta è un tipico ed importante esempio di come tutti i meccanismi propriocettivi sono coinvolti. L'equilibrio, infatti, si mantiene con lo spostamento ripetuto di masse (segmenti corporei) originate da continue azioni involontarie e coordinate di contrazione e rilassamento della muscolatura, in modo da correggere continuamente la posizione del baricentro, affinché la proiezione di quest'ultimo non esca dall' "ombra d'appoggio" sul piano.

Per imparare a conoscere come agiscono i meccanismi propriocettivi, è necessario "ascoltare" quello che è trasmesso, sensorialmente, dal piede, che è la regione del nostro corpo in grado di fornire il maggior numero d'informazioni propriocettive, derivanti dai recettori situati nella parte anteriore del tallone, sotto la testa dei metatarsi, sotto l'alluce e nei muscoli lombricali del piede.

Propriocettività

Propriocettività è un termine introdotto da Sherrington per descrivere gli ingressi sensoriali che originano, nel corso di movimenti guidati centralmente, da particolari strutture: i propriocettori. La loro funzione principale è di fornire informazioni di retroazione sui movimenti propri dell'organismo, in altre parole di segnalare, istante per istante, quali siano i movimenti che l'organismo stesso sta compiendo.

I propriocettori sono terminazioni nervose che inviano informazioni al sistema nervoso; gli stimoli sono avvertiti da particolari recettori posti nei muscoli, nei tendini e nelle capsule articolari. Queste terminazioni generano impulsi nervosi che sono trasmessi al midollo spinale e da qui possono rimanere nel midollo spinale stesso, per la determinazione dei riflessi spinali, oppure raggiungere altre zone del midollo spinale o del cervello, per la determinazione di funzioni specifiche.

I propriocettori hanno una funzione importante nel controllo della contrazione dei muscoli scheletrici e attraverso quest'ultima è esplicata la maggior parte delle funzioni fisiche del corpo. Tale controllo è realizzato principalmente per mezzo di due tipi di recettori distinti:

1. I fusi neuromuscolari, distribuiti nel corpo muscolare;

2. Gli organi tendinei del Golgi posti nei tendini.

3. L’apparato vestibolare.

I fusi neuro-muscolari

Sovrintendono il riflesso da stiramento: se un muscolo è improvvisamente allungato, la parte mediana del fuso neuro-muscolare è stirata e ciò provoca l'immediato invio di segnali al midollo spinale. Questi segnali eccitano le cellule nervose motrici che controllano le fibre muscolari scheletriche immediatamente circostanti il fuso. Pertanto, l'improvviso stiramento del muscolo determina una contrazione riflessa che si oppone automaticamente allo stiramento. Questa funzione serve a "smorzare" le variazioni di lunghezza del muscolo, cioè ad impedire che la lunghezza del muscolo cambi troppo rapidamente.

Gli organi del Golgi

Sovrintendono il riflesso tendineo, o di stiramento inverso, che rileva l'entità della sua tensione ed invia tale informazione al midollo spinale e da esso al cervello. L'informazione a sua volta è utilizzata nei centri nervosi per aggiustare con precisione la tensione muscolare in rapporto alle necessità funzionali. 

Presiedono poi a tale controllo anche i corpuscoli del Ruffini e quelli del Pacini (recettori cinestesici), situati nelle capsule articolari, che informano sul grado d'angolazione delle articolazioni e la velocità con la quale tale grado si modifica.

E’ corretto considerare l’apparato vestibolare come un propriocettore?

Torniamo alla problematica della terminologia scientifica.

Oggi si sente parlare di propriocettori, di endocettori, di propriocettori oculomotori, di esterocettori , di morfocettori ecc. per dare una identificazione alla collocazione o alla funzione dei recettori periferici. Il termine Propriocezione si riferisce evidentemente a una recezione propria, interna, relativa quindi a una condizione interna. E’ la percezione che informa il SNC della condizione delle componenti muscolo – tendinee e articolari rispetto allo spazio.

Prendendo in considerazione i recettori muscolari, tendinei ed articolari possiamo affermare che questi percependo una condizione spaziale e temporale interna sono da considerare assolutamente propriocettori.

Ma l’apparato vestibolare non percepisce comunque una condizione interna?

Esso percepisce la posizione del corpo rispetto allo spazio e rispetto al tempo (variazione di posizione) ma non sempre questa percezione dipende da un evento esterno ma può anche essere una condizione esclusivamente interna.

Per esempio: Se veniamo destabilizzati in modo imprevisto da un movimento del pavimento nel quale ci troviamo (evento esterno) l’apparato vestibolare sarebbe il primo, in ordine di velocità, ad accorgersi (informare il SNC) di questo evento e quindi a riuscire a correggere questo nuovo assetto con una efferenza di aggiustamento, anche se , in modo automatico e inconscio, già le funzioni riflesse miotatiche hanno provveduto al cosiddetto “recupero temporale” per anticipare la messa in atto delle risposte motorie. In questo caso potremmo considerare il vestibolo un esterocettore perché ha rilevato un evento estero (lo spostamento del pavimento).

Nella pratica di una azione motoria volontaria o nel mantenimento della stazione eretta ,invece, non c’è alcun evento esterno da rilevare ma esclusivamente una modificazione della posizione del corpo rispetto allo spazio, quindi un evento interno.

Ecco perché l’apparato vestibolare è ritenuto da molti un propriocettore specialmente in relazione alla postura si in condizioni statiche che dinamiche.

Alcuni riferimenti tratti da internet dove è evidenziabile il fatto che l’apparato vestibolare viene associato agli altri propriocettori:

http://www.medicina.unige.it/DIDATTICA/master/terapia_manuale/c1sem4-01.htm

PROGRAMMA master

ANATOMIA, docente Prof. Antonio Zicca: Organizzazione generale della colonna vertebrale con particolare riguardo alla colonna vertebrale Lombare. Anatomia sistematica e topografica del midollo spinale . I nervi spinali, i plessi nervosi periferici con particolare riguardo al plesso lombare e sacrale.

NEUROFISIOLOGIA, docenti Dott. Paolo Vitali: La sensibilità propriocettiva (propriocettori muscolari ed articolari, l'app. vestibolare), Il dolore

Segue…

http://infostudent.farmacia.unipd.it/XV_FarmaciaW/DW2029.htm

Insegnamento: Fisiologia (N-Z) (1 annualità)

(Corso di laurea in Farmacia)

Docente: Prof. Caldesi Valeri Valerio

Programma

Cenni di storia della Fisiologia. Principi fisiologici generali. Metodi di studio. Struttura e

funzioni della membrana cellulare. Composizione dei liquidi organici e loro ripartizioni. Il

potenziale di membrana.

Fisiologia generale dei tessuti eccitabili: fibra nervosa e nervi: fibra muscolare e muscoli

(muscoli lisci, striati scheletrici e pellicciai, miocardio).

Estesiologia: Fisiologia degli organi di senso generale (tatto e pressione, freddo, caldo,

dolore, prurito, vibrazione), dei propriocettori (fusi neuromuscolari, organi tendinei di Golgi, recettori articolari, apparato vestibolare); Fisiologia dei sistemi sensoriali (tipi di

sensibilità, discriminazione ed interpretazione somestesica).

..segue

http://vjco.it/023/dccm.htm

…La vista gioca un ruolo fondamentale nella regolazione della postura, sia in virtù della stimolazione retinica, essendo la retina una periferia sensoriale importante ai fini della postura, sia in rapporto alla oculo-motricità captore essenziale al meccanismo di stabilizzazione dell’occhio rispetto al vestibolo. Quest’ultimo gioca un ruolo determinante nel meccanismo della postura, costituendo un sistema propriocettivo capace di determinare l’orientamento spaziale, il giusto tono posturale e la corretta posizione degli occhi in risposta alle stimolazioni statocinetiche della testa.

Conclusioni

Potrei citare in questa sede una moltitudine di riferimenti tali da indurci a considerare le percezioni sensoriali nelle diverse peculiarità e specificità ma ritengo di avere chiarito, da un punto di vista modesto (di un semplice laureando in Scienze Motorie con una decina di anni di esperienza nel campo della rieducazione), un certezza che lega la postura, e quindi la ginnastica posturale, in modo inscindibile alla propriocettività e quindi alla rieducazione propriocettiva.

Posso affermare con assoluta sicurezza che è quantomeno incredibile che un ortopedico, il quale non necessariamente deve conoscere le problematiche legate alla postura ne tanto meno alla ginnastica posturale, possa pensare di affermare con arroganza che la ginnastica posturale non ha niente a che vedere con la ginnastica o la rieducazione propriocettiva.

Posso inoltre ribadire con ulteriore fermezza, alla luce di quanto sopra dimostrato, che:

“la ginnastica posturale è essenzialmente una ginnastica o una rieducazione propriocettiva che mira al riequilibrio posizionale dei vari segmenti corporei attraverso esercizi di allungamento muscolare e rilassamento (proprio per riadattare i sistemi propriocettivi e tonici), anche attraverso l’ausilio dell’analizzatore ottico quale rinforzo delle sensazioni interne in merito alla posizione del corpo nello spazio”.